随着分期系统发展及多学科疗法进展，越来越多的胃癌患者采用了综合治疗的方案，虽然手术仍然不可替代，但已成为综合治疗的一部分。目前国际上根据cTNM和pTNM分期建议术前术后对疗法进行综合选择，以达到最佳疗效。
胃癌的分期
癌细胞所处位置其实决定了病期的早晚，因此，既能了解癌细胞位置、又能判断病期早晚的分期系统对疗法选择及预测生存期尤为重要。目前的主要分期系统是通过描述胃癌细胞在体内的位置和范围来进行病程早晚分期的。具体来说，胃癌分为0～Ⅳ期，分期越高，则病情越晚、生存期越短。0期代表原位癌，即肿瘤仅存在于胃壁最内层的上皮细胞内，这是一种非常早期的胃癌。而Ⅳ期代表存在远处转移，即胃癌已转移至肝、肺等不与胃直接相邻的器官。TNM分期是恶性肿瘤判断预后最重要的指标，用来确定疾病进展，指导治疗。美国癌症联合委员会（AJCC）及国际抗癌联盟（UICC）共同颁布了第7版TNM分期标准。T：切除标本中肿瘤浸润到胃的x层，即原发胃癌病灶的侵犯深度；N：区域淋巴结有x个转移，即癌细胞转移到淋巴结的情况；M：远处转移（M0—无，M1—有），包括远处淋巴结转移、远隔脏器转移和血液转移；当有远处转移，即M1时，无论T、N如何均为IV期。具体治疗方法
▲手术治疗
对于0期和Ⅰ期胃癌，通常仅采取手术切除即可，一般无需辅助放化疗，切除病灶也可在内镜下切除。早期胃癌的治疗方法包括内镜下切除和外科手术。与传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存率均可超过90%。因此，国际多项指南和本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。早期胃癌内镜下切除术主要包括内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术。Ⅱ、Ⅲ期胃癌则采用以手术为核心的围术期治疗，一般需要采用辅助放化疗。手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术应当完整切除原发病灶，并且彻底清扫区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和扩大手术；非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。▲姑息化疗适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、术后复发转移或姑息性切除术后的患者。对HER2表达呈阳性的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。既往2个化疗方案失败的晚期胃癌患者，身体状况良好情况下，可考虑单药阿帕替尼治疗。▲辅助化疗适用于D2根治术后病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期者。淋巴结阳性患者（pTIN1M0）可考虑辅助化疗。对于pT2N0M0的患者，年轻（＜40岁）、组织学为低分化、有神经束或血管、淋巴管浸润因素者进行辅助化疗，多采用单药，有可能减少复发。▲新辅助化疗适用于无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+）患者。应当采用铂类与氟尿嘧啶类联合的两药方案，或在两药方案基础上联合紫杉类组成三药联合的化疗方案，不宜单药应用。▲转化治疗适用于初始不可切除但不伴有远处转移的局部进展期胃癌患者，可考虑化疗，或同步放化疗，争取肿瘤缩小后转化为可切除。▲放射治疗放疗是恶性肿瘤的重要治疗手段之一。根据临床随访研究数据和尸检数据，提示胃癌术后局部区域复发和远处转移风险很高，因此只有多个学科的共同参与，才能有效地将手术、化疗、放疗、分子靶向治疗等结合为一体，制订出合理的治疗方案，使患者获益。▲靶向治疗1、曲妥珠单抗适应人群为既往未接受过针对转移性疾病的一线治疗患者，或既往未接受过抗HER2治疗的二线及以上治疗患者。2、阿帕替尼甲磺酸阿帕替尼是我国自主研发新药，是高度选择VEGFR-2抑制剂，其适应证是晚期胃或胃食管结合部腺癌患者的三线及三线以上治疗，且患者接受阿帕替尼治疗时一般状况良好。▲免疫治疗在晚期胃癌的三线或二线治疗中已有前瞻性研究结果支持免疫检查点抑制剂可改善生存期。目前国内外多个新型抗PD1抗体正在申请适应证，如纳武单抗和派姆单抗，分别已在日本或美国获批适应证，分别为三线治疗以上的晚期胃腺癌，或PD-L1阳性的二线治疗及以上的胃腺癌。另外，派姆单抗亦被批准用于所有MSI-H或dMMR的实体瘤患者的三线治疗。预计今年在我国将有国内外相关药物上市，目前建议患者积极参加临床研究。▲中医药治疗1、中医药治疗有助于改善手术后并发症，减轻放、化疗的不良反应，提高患者的生活质量，可以作为胃癌治疗重要的辅助手段。对于高龄、体质差、病情严重而无法耐受西医治疗的患者，中医药治疗可以作为辅助的治疗手段。2、除了采用传统的辩证论治的诊疗方法服用中草药之外，亦可以采用益气扶正、清热解毒、活血化瘀、软坚散结类中成药进行治疗。3、对于早期发现的癌前病变（如慢性萎缩性胃炎、胃腺瘤型息肉、残胃炎、胃溃疡等）可选择中医药治疗，且需要加以饮食结构、生活方式的调整，可能延缓肿瘤的发生。作者介绍盛黎上海交通大医院消化科主治医师擅长：消化系统常见病及慢性或疑难肝病诊治。▼推荐阅读▼手册
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