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一文掌握功能性消化不良的诊治！
功能性消化不良（FD）是临床常见的功能性胃肠疾病，其发病率高，且呈逐年增高的趋势。我国健康体检者（15-75岁）中，FD患病率为23.5%，平均每5人就有超过1人存在FD。FD病情容易反复，严重影响患者的生活质量，明显加重患者经济负担。
近期，欧洲胃肠病学联合会（UEG）和欧洲神经胃肠病学和运动学会（ESNM）更新了功能性消化不良的共识，小编将结合共识更新的内容，与我国功能性消化不良专家共识相关内容进行对比，供临床工作者参考。
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FD定义，国内外大致相同
1、消化不良是指位于上腹部的一个或一组症状，主要包括上腹部疼痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀感及早饱，也包括上腹部胀气、嗳气、恶心和呕吐等。（推荐强度：强，证据等级：B）
表1：罗马IV定义FD四大症状
2、功能性消化不良（FD）是一种以慢性消化不良症状为特征的疾病，但不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释产生症状原因的疾病。（推荐强度：强，证据等级：A）
3、FD分为上腹疼痛综合征（EPS）和餐后不适综合征（PDS），其中这两个主要亚型可能重叠。PDS主要特征在于餐后诱导出现早饱、餐后饱胀感，而EPS伴随着上腹部疼痛和/或上腹部灼烧感，但不一定与饮食有关。（推荐强度：强，证据等级：A）
4、胃食管反流（胃灼热、反流）与部分FD重叠。（推荐强度：强，证据等级：A）
5、肠易激综合征（IBS）与部分FD重叠。（推荐强度：强，证据等级：A）
解析：
我国功能性消化不良专家共识（年，下方简称为“我国专家共识”）与UEG/ESNM共识关于FD的定义大致相同，但UEG/ESNM共识指出FD的定义是：在没有能够解释症状疾病的情况下，出现慢性消化不良症状。并且我国共识专家和UEG/ESNM共识指出GERD、FD和IBS的症状重叠十分常见，这受多种因素影响，主要和女性、年龄≥60岁、重度吸烟、大量饮酒、教育程度低和无先兆偏头痛病史等因素有关。
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新增3大FD危险因素
1、女性患FD的可能性要高于男性。（推荐强度：强，证据等级：A）
2、急性胃肠道感染是FD发生的危险因素。（推荐强度：强，证据等级：A）
3、焦虑是FD的危险因素。（推荐强度：强，证据等级：A）
解析：
UEG/ESNM共识指出大约10%成年人满足罗马IV定义的FD，且FD可发生在所有年龄段，其中，中年发病率最高。并且共识提及一项包括55项在内的meta分析和罗马全球流行病学研究显示，女性消化不良的总患病率略高于男性。急性胃肠炎与FD风险增加相关，估计成人中平均患病率为9.6%。一些横断面和基于人群的研究发现，焦虑经常与FD相关。
除UEG/ESNM共识新增的三个危险因素外，我国专家共识和UEG/ESNM共识也指出，饮食、幽门螺杆菌（Hp）感染、吸烟、遗传、生活方式都是FD的危险因素。
表2：FD的危险因素对比
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FD诊断，新增3大手段
1、为进一步的诊断和治疗，FD应细分为EPS和PDS，（推荐强度：强，证据等级：B）
解析：
根据人口-症状分析，消化不良症状主要是围绕集体分组，将FD细分为PDS和EPS，有利于进行患者管理，而且根据罗马IV诊断能有效的区分EPS和PDS。罗马IV诊断包括三个重要的部分：①症状；②充分排查结构性疾病，重视胃镜检查，高度警惕警报征象；③持续时间：上述症状出现至少6个月，且近3个月符合以上诊断标准。
图1：罗马IV的诊断标准
而我国专家共识对消化不良患者的评估包括有无警报症状、症状频率和严重程度、心理状态等，诊断主要采用罗马III标准，UEG/ESNM共识提及当使用罗马III亚型时，PDS和EPS两者之间存在重大重叠。
2、功能性消化不良的诊断，必须实施上消化道内窥镜检查。（推荐强度：强，证据等级：A）
3、在初级保健中，如果没有报警症状或危险因素，可以不用内窥镜检查进行治疗。（推荐强度：强，证据等级：A）
4、如果出现报警症状或危险因素，则必须进行上消化道内窥镜检查。（推荐强度：强，证据等级：A）
解析：
当患者具有消化不良的症状时，所有的指南都推荐45-60岁以上的患者及时进行上消化道检查排除肿瘤。而UEG/ESNM共识要求必须实施上消化道内窥镜检查，这是由于罗马IV诊断标准不能区分为功能性消化不良和器质性消化不良。因此，在临床实践中，定期进行上消化道内窥镜检查不仅仅是排除恶性肿瘤的存在，也是排除良性器质性疾病，比如消化道溃疡、食管炎、幽门螺杆菌相关胃炎等疾病。
然而，我国专家共识考虑我国上消化道肿瘤患病率高，对于初诊为消化不良的患者，我国专家共识要求应进行胃镜检查。
5、每名有消化不良症状的患者应进行Hp检测（非侵入性或胃镜检查）。（推荐强度：强，证据等级：A）
6、Hp阳性的FD患者应进行根除治疗；消化不良和Hp阳性胃炎患者如在根除幽门螺杆菌后，FD症状仍持续6至12个月，才可考虑为FD。而Hp阴性胃炎应考虑FD。（推荐强度：强，证据等级：B）
解析：
UEG/ESNM共识指出，Hp被认为是导致FD的重要因素，并且有研究表明根除Hp有利于改善FD患者的症状，因此，对于考虑为FD的患者，一定要进行幽门螺杆菌检查。
我国《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见》（年）中提到目前诊断FD暂不考虑是否有Hp的感染，只有当经验性治疗无效的消化不良的患者进行Hp检查。共识中提起：Hp胃炎伴消化不良症状患者根除Hp后，基于症状变化情况可分为3类：
①消化不良症状得到长期缓解；
②症状无改善；
③症状短时间改善后又复发。
目前认为第一类患者属于Hp相关消化不良（Hp-associateddyspepsia），这部分患者的Hp胃炎可以解释其消化不良症状，因此，不再属于罗马Ⅳ标准定义（无可以解释症状的器质性、系统性和代谢性疾病）的FD。后两类患者虽然有Hp感染，但根除后症状无改善或仅有短时间改善[后者不排除根除方案中质子泵抑制剂（PPI）的作用]，因此，仍可视为FD。但从临床实际操作来看，关于这点存在争议，我国现阶段关于诊断FD，暂不考虑是否有Hp的感染。
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FD治疗更新3大点
1、饮食调整可改善FD症状。（推荐强度：强，证据等级：C）
解析：
我国专家共识和UEG/ESNM共识都指出，大多数FD患者的症状主要是由于饮食摄入引起的，并且FD患者还伴随体重减轻，因此进行饮食调整可有效改善FD患者的症状。
2、PPI治疗是FD的有效药物。（推荐强度：强，证据等级：A）
3、Hp阳性FD患者应根除治疗。（推荐强度：强，证据等级：A）
表3：我国专家共识与UEG/ESNM共识治疗对比
解析：
在最新发表的UEG/ESNM共识中特意指出Hp阳性FD患者必须根除Hp，这是根据对22项设计名Hp阳性FD患者试验进行了回顾性研究，结果表明，与安慰剂相比，根除Hp可使FD的症状得到轻微改善，且统计学上具有显著改善（RR，0.91，95%CI=0.88-0.94）。因此，根除Hp治疗的好处可能在于能够预防消化道溃疡和胃癌的可能性。
我国专家共识中提到FD可应用的促动力药物主要是多潘立酮、莫沙必利和伊托必利。然而，UEG/ESNM共识将伊托必利对FD患者有效单独列为推荐意见，这是因为伊托普利是一种联合D2拮抗剂和乙酰胆碱酯酶抑制剂药物，在一项比利时的研究，发现伊托必利在罗马IV型PDS中要比在罗马III型PDS更有效。然而，多潘立酮和阿考替胺等药物并不广泛应用，这是由于多潘立酮和阿考替胺的副作用，如锥体外系反应和延长QT间期，限制了其在FD的长期使用。
由于FD患者常常伴随焦虑、抑郁等疾病，UEG/ESNM共识还指出，三环类抗抑郁药（TCA）对EPS有效、对PDS是否有效存在争议。米氮平对餐后抑郁综合征FD患者的体重减轻有效。5-HT1A激动剂（坦度螺酮、丁螺环酮等）对PDS有效。中草药疗法、伊贝洛加斯特（STW-5）、利福昔明、催眠疗法对FD患者有效。
注：本指南采用了GRADE分级，将证据质量分级为A（高）、B（中）、C（低）和D（极低）；推荐强度分为“强推荐”或“弱推荐”。
参考文献：
[1]张声生,赵鲁卿.功能性消化不良中医诊疗专家共识意见()[J].中华中医药杂志,,06:-.
[2]WautersL,DickmanR,DrugV,etal.UnitedEuropeanGastroenterology(UEG)andEuropeanSocietyforNeurogastroenterologyandMotility(ESNM)consensusonfunctionaldyspepsia[J].UnitedEuropeanGastroenterolJ..9(3):-.
[3]中国功能性消化不良专家共识意见(年,上海)[J].中华消化杂志,,36(04):-.
[4]卫晓芳.中老年人功能性消化不良发生的危险因素分析[J].中华现代护理杂志,,11:-.
[5]陈建德,成家飞.功能性消化不良和胃轻瘫的病理生理学和治疗新进展[J].中华消化杂志,,01:E1-E1.
[6]杨倩,蒋潇洒,乔万海,陈育礼,高旭,刘奕辛,董思源,王进海.陕西省农村成人胃食管反流病、功能性消化不良和肠易激综合征的重叠患病调查[J].中华消化杂志,,08:-.
[7]朱滢,孙超,陈洁,林琳.功能性消化不良发病机制及治疗的研究进展[J].中华消化病与影像杂志(电子版),,06:-.
[8]时晓光,张薇莉,赵隽.双歧杆菌四联活菌片联合小剂量红霉素治疗小儿功能性消化不良的疗效及对胃动素水平的影响[J].中国医师进修杂志,,06:-.
[9]郑晓人,吴文昭,刘南华,欧阳爱桂,高镇松,王增珍.不同亚型功能性消化不良患者的社会心理特征比较[J].中华消化杂志,,09:-.
[10]IkeoK,OshimaT,SeiH，etal.Acotiamideimprovesstress-inducedimpairedgastricac
