今年的4月15日～21日是第27届全国肿瘤防治宣传周，今年的主题是：“健康中国健康家——关爱生命科学防癌”。医院院自年起，作为“国家城市癌症早诊早治项目”定点单位之一，针对城市常住居民开展5类癌症筛查（肺癌、上消化道癌、结直肠癌、乳腺癌、肝癌），筛查出高风险人群后可以进行免费筛查。
但如果作为一名居民，由于胃“不疼不难受”，只是参加了防癌筛查问卷和生物学检测（确认是高风险人群），而收到病理报告却是“胃癌前病变”或者“胃癌”，是不是都会感到大吃一惊，猝不及防！而如果接二两三的居民都在猝不及防，难以置信情况下筛查出胃癌或癌前病变，那就要探究和分析一下原因，下面就看一下这几个案例。
案例一：患者65岁男性、长期吸烟和饮酒病史，经筛查为高风险人群，但患者自觉没有胃部症状，担心胃镜检查不舒服，不愿意去筛查胃镜，后经家人反复劝说，才同意做胃镜检查。胃镜发现胃大弯侧见一大小0.2CM的盘状隆起，中央凹陷。病理报告组织学分级:高级别上皮内瘤变（WHO标准）/分化型腺癌（Tub1，日本标准），背景粘膜:慢性重度萎缩性胃炎伴重度肠上皮化生。患者和家属“猝不及防”，吓了一跳，甚至难以置信。直到入院准备手术时，住院病历的现病史记录仍是“无腹痛腹泻、无饱胀嗳气、无恶心呕吐等症状”。
*病例一
案例二：64岁女性，上腹饱胀不适，嗳气、返酸、无胃部疼痛，近1个月来，在凌晨3点出现腹泻，仅有大便潜血阳性，自己和家人都认为可能肠道出现了问题，于是参加了防癌筛查，同时做了胃镜和肠镜，胃镜发现胃小弯侧有一个巨大溃疡，表面渗血，覆有污苔。病理报告为“中-低分化胃癌”时，患者和家属猝不及防，惊讶地难以置信，腹泻，大便有潜血，原以为是肠道有问题，不查不知道，查了居然发现是胃出了大问题。并且这么一个大的胃溃疡面，居然没有感到明显的“胃痛”！
*病历二
其实这两个典型案例的患者和家属都出现了一个严重纠结，都发展到恶性肿瘤了，为什么没有明显的“不舒服的感觉”和症状？为什么一个病理标本有两种诊断：一种是高级别上皮内瘤变即癌前病变（WHO标准），一种却是胃分化型腺癌（Tub1日本标准），是不是把胃癌的诊断扩大化了？下面我们就追本溯源，看看症状和诊断究竟有什么需要辨析的问题？
一、《胃癌诊疗规范（年版）》：早期胃癌患者常无特异的症状。在我国，胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。由于胃癌在一般人群中发病率较低（33/10万），内镜检查用于胃癌普查患者接受度低。因此，需要针对胃癌高危人群进行筛查。
二、早期胃癌有哪些报警信号？①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。②胃部疼痛，③恶心、呕吐，④出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血时仅有大便潜血阳性，⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）。
案例一的患者报警信号和症状鉴别：
1.消化病学专家李兆申院士曾说过：“消化道肿瘤的早期症状，就是没有症状！”目前的研究发现，每位感染幽门螺杆菌的病人当中，会有30位左右的患者有不舒服的感觉，比如胃胀、反酸等。剩下的70位患者基本没有什么症状，但没有症状≠没有疾病！
2.胃镜筛查高危人群：年龄≥45岁，且符合下列任一条者:胃癌高发地区人群;Hp感染者;既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病;胃癌患者一级亲属;存在胃癌其他风险因素(如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)。
由于此患者长期吸烟和饮酒病史，酒精是一类致癌物致癌物，烟草是一类致癌物，患者胃镜病理的背景粘膜是慢性重度萎缩性胃炎伴重度肠上皮化生，危险因素至少符合3条，且癌前疾病确认无疑。
如果还强调胃“不疼不难受”，充分证明了没有症状≠没有疾病！
案例二的患者报警信号和症状鉴别：
首先，合并幽门螺杆菌感染：这个患者胃镜见周围粘膜桔红色、有巨大溃疡，表面污秽的苔覆盖，组织脆易出血。活检组织病理幽门螺杆菌感染2+。幽门螺杆菌（HP）已定性为一类致癌因子，HP感染引起慢性胃炎，进而导致胃粘膜萎缩、肠化，胃溃疡患者中幽门螺杆菌检出率高达几乎为80%，萎缩性胃炎患者检出率更高达90%。已被公认为胃癌发病的前期病变。
其次，嗳气返酸：这个患者的一些症状比如上腹饱胀不适，食欲减退、嗳气返酸，貌似胃炎，常常被患者和家属延迟就医或忽略。但实际上反酸的症状，大多符合胃溃疡的表现，特别是反酸和隐痛，是由于进食后刺激胃酸分泌，刺激胃溃疡面，多表现为进食疼或进食后反酸。
第三，合并腹泻：患者近1个月来，在凌晨3点出现腹泻，由于有腹泻的症状，起初还怀疑是肠道的疾病。其实腹泻的症状是因胃粘膜萎缩、胃酸减少、胃排空加快导致。
第四，年龄因素：胃溃疡多见于青壮年，90％的病人均有上腹痛，而且呈周期性发作，然后有一定时期缓解，之后又再发作。而胃癌多见于40岁以上的中老年人，早期胃癌一般无明显不适。这个患者为64岁老年女性，仅有食欲减退和饱胀感；只是无明显上腹痛等典型症状。
以上种种征兆，进一步辨析后就发现不是没有症状=没有疾病，而是有些症状没有被进一步发现和鉴别而已。
三、是不是把胃癌的诊断扩大化了？到底是“天壤之别”还是“一步之遥”？
案例二的患者病理报告是：高级别上皮内瘤变（WHO标准）/分化型腺癌（Tub1，日本标准）同时并存，患者和家属可能会迷惑不解，到底是癌前病变还是胃癌？胃癌病理WHO标准为什么与日本标准分类不一致，下面简述一下两者的差异：
1.WHO分类将胃癌前病变分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变，其中隆起性病变称为腺瘤。腺瘤根据分化方向分为肠型、幽门腺型、小凹型和泌酸腺型。高级别上皮内瘤变相当于日本的腺癌。
2.日本标准中低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变是不存在的，日本标准中只有腺瘤和腺癌。不论其隆起、平坦或凹陷都称为腺瘤，目前在日本，大部分凹陷性腺瘤即使呈轻度异型性也被诊断为高分化腺癌。
3.即使是低级别瘤变，若出现不能忽略的乳头状/绒毛状结构，应诊断为癌”，乳头状/绒毛状结构作为诊断癌的有力证据。
因此，日本高分化癌不仅包括了WHO胃癌分类中的高级别上皮内瘤变及高分化腺癌，而且包括部分低级别上皮内瘤变。
如果是肿瘤性病变，按日本标准来说就非常简单了，不是腺瘤就是腺癌。此例病理报告就出现了以上的情况：将WHO标准与日本标准同时并存，力争临床和病理处在同一个频道，标准达成一致。患者对胃癌的诊断扩大化的担忧就不存在了，因为无论采用WHO标准还是日本标准，ESD的临床处理规范都是一致的。
小结：通过以上症状和诊断的辨析，那些“猝不及防”是由于没有进行消化道疾病和癌症的早筛、早诊、早治，为避免出现发展到恶性肿瘤的“一步之遥”，请重视和参加胃镜的早期筛查。
医院
院“国家城市癌症早诊早治项目”介绍
年起，城市癌症筛查项目正式纳入国家重大公共卫生专项，针对城市常住居民中免费开展的五大类癌症（肺癌、乳腺癌、肝癌、上消化道癌和大肠癌）高危人群评估、筛查工作。
医院院自年起承担“国家城市癌症早诊早治项目”先后获得重大癌症筛查及早诊早治健康医疗大数据科技创新联盟单位；-年全省城市癌症早诊早治项目先进集体。
如果您符合以下2个条件，就可以免费参与填写“防癌风险评估问卷”：
1、我市常住人口（以历下区为主）
2、年龄45-74岁（以身份证上出生日期为准）
参与流程:
参加本项目，首先到历下区相关社区卫生服务站/中心报名（1.绿景社区卫生服务中心历下区利农庄路8号2.十亩园社区卫生服务站历下区十亩园街7号），由工作人员协助填写“防癌风险评估问卷”，以及进行3项生物学检测，通过高危人群评估模型对您患常见的五种癌症（肺癌、乳腺癌、大肠癌、上消化道癌和肝癌）的风险进行评估。
评估结果提示为某种癌症的高风险人群，社区卫生服务站/中心将预医院进行这种癌症相应的免费筛查。
“国家城市癌症早诊早治项目”联系电话18387186
牟利宁·主任护师
牟利宁，门诊部副部长，三级主任护师，山东第一医科大学护理硕士生导师，山东省护理学会慢病管理护理专业委员会副主任委员，济南护理学会门急诊专业委员会主任委员。山东省首届健康大使，健康中国行-山东省巡讲专家，年丁香园-内分泌时间最有影响力作者。
自年参与“国家城市癌症早诊早治项目”、“高新区重点慢病早诊早治项目”、“济南市城乡妇女两癌（宫颈癌乳腺癌）筛查”等相关工作，每周二上午糖尿病护理专科门诊。
来源：门诊部；病理审核：范大明
排版：陈尔东
审核：牟利宁；终审：赵梅
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