李某某,男,58岁,农民。
患者素有胃病史30余年,去年9月份做胃镜检查示“重度萎缩性胃炎伴中重度胃腺异型增生及肠上皮化生”,曾多方求医无效。
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近10个月以来胃脘胀饱,烧灼样疼痛加重,嘈杂厌食,进少量食物胀甚,嗳气干哕,形体极度消瘦,面色少华,神疲乏力,气短肢软,大便干结难解,生活不能自理,舌嫩红而光,脉细小数。
证属气阴二伤,治以益气养阴,脾气和胃,自拟参荷二梅汤。
方药:西洋参10g芍药药g炙甘草10g鲜石斛10g乌梅10g生白术6g鸡内金6g生谷麦芽各10g绿萼梅6g荷叶6g,30剂,每日1剂,水煎服。
二诊:精神较前好转,胃脘烧灼隐痛亦较前有所缓解,嗳气,进食不慎泛恶,大便干结难解,舌嫩红,光舌,脉细小数。
上方加竹茹、半夏各10g,和胃止呕,下气以消无形之痰结;加桃仁10g,久病者必瘀,以行瘀润燥滑肠,40剂。
三诊:自行前来复诊,精神明显好转,面稍有润色,胃部时有灼热感,时感心烦,睡眠欠佳,舌尖红甚,少苔,脉细小数。
既见效,守上方加黄连3g,20剂,每日1剂,水煎服。
四诊:因家事而生气,近1周时感两胁胀痛,嗳气,自认为是癌症,情绪化严重,舌偏红,少苔,脉细小弦。
首先解开思想症结,安心治疗,首次方加玫瑰花10g,绿萼梅改为10g,以加强理气解郁之功,30剂,每日1剂,水煎服。
五诊:时感疲乏气短,进食后稍胀,夜间时感口干,舌偏红,舌见薄苔,脉细。
首次方加黄芪10g增加补气之功;陈皮6g和胃助消化以防阴柔呆滞之弊,调服2个月。
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六诊:形体渐丰,能适当千些力所能及的农活,进食不慎时略有胀感。
复查胃镜示胃窦炎伴轻度肠上皮化生,按首次方调服1月余,随访半年,病未复发。
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