抗幽门螺杆菌的铋剂四联疗法。
幽门螺杆菌（Hp）是一种感染率较高的细菌类型，可致慢性胃炎、胃溃疡等，长期发展可能会恶化为胃癌，危及患者生命。分析调查结果显示，由Hp引起的胃病发生率是其他原因引起胃病的6倍左右，慢性胃炎以及胃溃疡患者携带此病菌的概率高达90%左右。年发表的《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识报告》提出“除非存在抗衡因素，Hp感染者均应给予根除治疗”。
根除Hp，有哪些药物可以选择？
目前我国推荐7种铋剂四联疗法[2种抗菌药物+质子泵抑制剂（PPI）+铋剂]作为主要的经验性根除Hp方案（见表1），这些方案的根除率均可达到85%～94%。其治疗疗程推荐为10d或14d。
抗菌药物
目前抗Hp抗菌药物主要有阿莫西林、克拉霉素、四环素、左氧氟沙星、甲硝唑及呋喃唑酮等，推荐餐后口服。组合方案见表1：
表1：推荐的Hp根除四联方案中抗菌药物组合、剂量和用法
注：增加甲硝唑剂量至1.5～1.6g/d或增加呋喃唑酮剂量至0.3g/d，可提高疗效，但不良反应发生率相应增加。
抗菌药物在酸性环境中难以充分发挥作用，影响根除Hp的疗效。胃酸对抗菌药物活性的影响程度依次为阿莫西林、克拉霉素和左氧氟沙星，对甲硝唑、四环素和呋喃唑酮的影响相对较小。
PPI
包括艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑，推荐2次/日，餐前半小时口服。各种PPI药理学差异见表2：
表2：各种PPI药理学差异
注：+表示很低；++表示中等；+++表示快或强；++++表示更快或更强
PPI在根除Hp治疗中的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃内pH值，从而增强抗菌药物的作用，包括降低最小抑菌浓度、增加抗菌药物化学稳定性和提高胃液内抗菌药物浓度。应选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如雷贝拉唑，可提高根除率。
铋剂
包括枸橼酸铋钾（mg）和果胶铋（标准剂量未确定），推荐2次/日，餐前半小时口服。
含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比较，仅粪便黑色有差异，提示短期(1-2周)服用铋剂有相对高的安全性，且铋剂能够直接杀灭Hp，不耐药，它的优势在于治疗失败后抗菌药物选择余地大。因此，除非有铋剂禁忌或已知属于低耐药率地区，经验治疗根除Hp应尽可能应用铋剂四联方案。它可对Hp耐药菌株额外地增加30%～40%的根除率。
根除Hp，这套组合拳该怎么打？
根除Hp的7种方案中均含有PPI和铋剂，因此选择方案就是选择抗菌药物组合。抗菌药物组合应根据当地Hp抗菌药物耐药率和个人药物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反应和药物可获得性，做出个体化抉择。
初始经验性治疗
除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。
Hp对抗菌药物耐药率上升是其根除率下降的主要原因。如果2种抗菌药物中的1种耐药，则根除率降至50%～60%;如果2种抗菌药物均耐药，则根除率仅约10%。
目前，我国Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，耐药率有一定的地区差异，在耐药率高的地区，需行药敏试验。而对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低，应用时尚无需顾虑是否耐药，且应用后也不容易产生耐药，属优选抗菌药物，其中阿莫西林抗Hp作用强，不易产生耐药，不过敏者不良反应发生率低，可作首选，而呋喃唑酮因严重不良反应，现仅用于难以根除的Hp感染。近年报道的Hp耐药率见表3；7种铋剂四联疗法疗效和不良反应率见表4：
表3：Hp对抗菌药物的原发耐药率
表4：7种铋剂四联疗法疗效和不良反应率
注：方案编号1～5已在我国年Hp处理共识中被推荐，6、7为新增方案；疗效按Graham提出的报告卡分级，C：根除率85%～89%，B：根除率90%～94%。
补救治疗
初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。补救方案的选择应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案。因可选含左氧氟沙星方案，因此仍有6种方案可供选择。
7种方案中含克拉霉素或左氧氟沙星方案无重复，但含甲硝唑的方案有2种。甲硝唑在常规剂量呈“全或无”，即不耐药时具有完全作用，耐药时则完全失去作用，而增加剂量（1.6g/d）可克服耐药。
因此，若重复应用甲硝唑需优化剂量（mg/d），若初次治疗已用了优化剂量，则不应再次使用。
青霉素过敏者的治疗
青霉素过敏者可用四环素替代阿莫西林，四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐，与左氧氟沙星的组合也被证实有效。难以获得四环素或四环素有禁忌时，可选择其他抗菌药物组合方案，包括克拉霉素+呋喃唑酮、克拉霉素+甲硝唑和克拉霉素+左氧氟沙星。推荐的铋剂四联方案抗菌药物组合见表5：
表5：青霉素过敏者铋剂四联方案抗菌药物组合方案
注：⑤和⑥组合的2种抗菌药物Hp耐药率已很高，如果选用，应尽可能将疗程延长至14d。
上医治未病，预防很关键
Hp主要通过口-口、粪-口、胃-口途径感染，也就说消化道是主要感染的途径。
共餐：Hp主要通过口腔进入人体，这种细菌经常潜伏于携带者的唾液中，因此需注重口腔卫生。其次，隐藏于唾液中的Hp可通过筷子进行传播，致人-人之间传播。因此，建议改变用餐方式，采用分餐制度，定期消毒碗筷等餐具，降低细菌感染率。婴幼儿应避免用口对口喂食。饮用水：相关研究资料显示，Hp在河水中可以存活至少3年，在自来水中可以存活4-10天，因此应尽量饮用开水和食用熟食，牛奶应消毒后饮用。有效的Hp疫苗将是预防感染的最佳措施。参考文献：
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